ЗАЯВЛЕНИЕ

о гибели и/или повреждении урожая сельскохозяйственных культур

Страховтель___________________________________________________

Полис № ___________________от «___»______________ 200__ г

Настоящим сообщаем, что (период) _____________________________

произошла гибель (повреждение) сельскохозяйственных культур в результате ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Характер повреждения растений _________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страхователь_________________________(подпись)

М П

« __ »___________ 200_ г.

Заявление_____________________________о гибели и/или повреждении сельскохозяйственных культур от________200_г получено______________ и зарегистрировано в журнале учета заявлений о повреждении (гибели) сельскохозяйственных культур № _________________.

К Заявлению приложены следующие документы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специалист СК ______________

__________________(подпись)

М.П

 

CТРАХОВОЙ АКТ № ____

__________________

«___» __________ 200__г.

(место составления акта)

 _________________________________________________ рассмотрел уведомление от «___» __________ 200__г. №_______________________________________________________________

(наименование Страхователя)

о событии, имеющем признаки страхового случая и установило следующее:

Страхователь: _______________________________________________

 Договор страхования (страховой полис): _______________________

Срок страхования: ___________________________________________

Объект страхования: ________________________________________

Описание события, имеющего признаки страхового случая:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Заявлен ущерб в сумме: ________________________________________

 (указать цифрами, прописью)

Настоящее событие признается Страховщиком страховым случаем по следующим основаниям:

1. В соответствии с условиями Договора страхования п.___ Страховщик несет ответственность за риск ____________________________,

(указать наименование риска (-ов))

Данное событие ____________________(имело/не имело) место в заявленном Страхователем случае.

2. Страховая премия оплачена Страхователем: ____________________

(указать в каком объеме)

3. Уведомление о событии Страхователем направлено в установленные Договором сроки.

4. Документы компетентных органов, подтверждающие факт совершения события, представлены (указать)__________________________

5. Другие основания в соответствие с Договором страхования, Правилами страхования, другими нормативными документами: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

В страховой выплате отказано (указать основания):

Примечание:

данный раздел заполняется, если есть обоснованные основания для отказа в выплате.

Решение принято на основании следующих документов:

• Правил __________________ №______ от _____________________;
• Заявления на страхование от «___» __________ 200__г.
•  Договора страхования (страхового полиса): №___ от «___» ______ 200__г.;
• Уведомления о наступлении страхового события от «___» _______ 200__г. № ____;
• других документов (перечислить каких именно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Расчет суммы страховой выплаты прилагается.

Сумма страховой выплаты составляет: __________________________________________________________________

(указать цифрами, прописью)

Страховая выплата не осуществляется. (указать только при отказе в страховой выплате!!!)

Приложение:

1. Расчет суммы страховой выплаты (указать название расчета) __________________________________________________________________

Акт составил:

Представитель Страховщика ___________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_____________________

 ( подпись)

Правомерность страховой выплаты (отказа в страховой выплате) проверил:

Представитель юридической службы _____________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________

( подпись)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 5354 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88