Страховой взнос уплачен наличными деньгами.
При наступлении страхового случая страхователю выплачивается страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев. В случае если наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате _____Маркову Дмитрию Васильевичу
(ФИО лица, назначенного получателем страховой суммы)
Страховая организация ___ОАО «РОСНО»
Страховой агент __س_____" 5 " 11 2008 г.
(подпись)
Раздел 6. Заявление
на получение страховой выплаты по добровольному страхованию от несчастных случаев
Я, __Марков Павел Васильевич_(Ф.,И.,О.), являясь
Застрахованным
Выгодоприобретателем
Наследником по закону
Законным представителем
по Договору страхования от несчастных случаев № 56784 от "5" ноября 2008 г. прошу произвести мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:
Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая
Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая
- Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая
- в соответствии с Договором страхования от несчастных случаев № 56784 от "5" ноября 2008 г.
Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О. Марков Павел Васильевич
Дата рождения: "_16_"__ноября___ _1990_ г.
Паспортные данные: серия 45 02 № 356895 выдан 3 отд. Милиции Чеховского ОВД МО, 12.12.2004г
Дом.адрес____142303, г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4
Место работы, должность, телефон: _студент, МГУЭСИ
Дата и время, когда произошел страховой случай:__15 ноября 2008 года в 13:40
Место, где произошел страховой случай: берег озера «Филиповское»
Описание и причины страхового случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи): купался в озере, когда поднимался на берег из воды, напоролся на стекляшку, которую не было видно под водой, получил глубокий порез ступни правой ноги, была вызвана скорая помощь. В это время обработал рану водой и замотал полотенцем.
Свидетели страхового случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.):
Еремин Валерий Валерьевич проживающий в г. Чехов-3, ул. Центральная 16-28, телефон: 74030.
Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь: районная чеховская больница расположенная по адресу г. Чехов, ул. Московская д 22.
Представлены следующие документы, подтверждающие наступление страхового случая:
1 Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88