Место, где произошел страховой случай:________________________ __________________________________________________________________
Описание и причины страхового случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Свидетели страхового случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Представлены следующие документы, подтверждающие наступление страхового случая:
1. Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая:
q Справка из травмпункта
q Листок временной нетрудоспособности (копия)
q Справка из наркологического диспансера об отсутствии алкоголя в крови
q Рентгенограммы с описанием (при переломах любой локализации - необходимо)
q Выписка из m истории болезни / m амбулаторной карты
q Заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением (обязательно при закрытой черепно-мозговой травме - сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга)
2. Смерть Застрахованного:
q Копия свидетельства о смерти
q выписка из истории болезни с посмертным диагнозом
q выписка из амбулаторной карты
q Копия протокола патологоанатомического вскрытия
q копия заявления от родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения
3. Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая:
q Заключение МСЭК о присвоении группы инвалидности
q Выписка из истории болезни
Иные документы, какие именно:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
q Копия удостоверения личности (m паспорт / m свидетельство о рождении)
q Копия договора страхования (страхового полиса)
Порядок осуществления страховой выплаты:
m наличными в кассе Компании
m банковским переводом; платежные реквизиты заявителя:
Банк_________________________________________________________
Расчетный счет ______________________________________________
Корреспондентский счет_______________________________________
Банковский идентификационный код(БИК)_______________________
№ счета Заявителя____________________________________________
m почтовым переводом: _______________________________________
Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю Страховщику собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.
Дата "_____"______________ 200__ г.
Подпись Заявителя ___________________
Заявление принято сотрудником Нижегородского филиала ООО «НАСТА» «____»_____________ 200_ г
_____________________/_______________
Подпись (ФИО)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88