СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
Серия _________ No._______
Страхователь _________________________________, проживающий по
(фамилия, имя, отчество)
адресу _________, работающий ____________, заключил на условиях
Правил страхования от несчастных случаев договор страхования сроком на _____________ в страховой сумме ___________________________.
Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.
При наступлении страхового случая страхователю выплачивается страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев.
Если в результате страхового случая наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате ___________________________________
(ФИО лица, назначенного получателем страховой суммы)
Страховая организация ________________________________________
Страховой агент _____________________________________________
(подпись)
"___"__________ 19__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение страховой выплаты по добровольному страхованию от несчастных случаев
Я, ___________________________________________(Ф.,И.,О.), являясь
q Застрахованным
q Выгодоприобретателем
q Наследником по закону
q Законным представителем ___________________________________
по Договору страхования от несчастных случаев № _____ от "____"________200__г. прошу произвести мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:
q Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая
q Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая
- Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая
- _________________________________________________________
в соответствии с Договором страхования от несчастных случаев № ______ от «__» _______ 200___ г.
Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О._____________________________________________________
Дата рождения: "____"_____________ ______ г.
Паспортные данные: серия ______ №__________ выдан __________________________________________________________________
Дом.адрес____________________________________________________
Место работы, должность, телефон: ______________________________
_____________________________________________________________
Дата и время, когда произошел страховой случай:________________
_____________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88