Страхование от несчастного случая:

Заявление на Индивидуальное страхование

от несчастного случая

 

1. Страхователь

Фамилия, имя, отчество		Дата рождения
Паспортные данные
Адрес, телефон

 

2. ЗастрахованныЙ

Фамилия, имя, отчество		Дата рождения
Паспортные данные / данные Свидетельства о рождении
Адрес фактического проживания, телефон
Место работы (учебы), профессия, должность

 

3. Выгодоприобретатель (назначьте по своему усмотрению; при отсутствии назначенного лица, Выгодоприобретателями будут считаться наследники по закону)

Фамилия, имя, отчество		Дата рождения
Адрес, телефон

 

4. СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ

Программа страхования (страховые риски)	Страховая сумма

 

5. Время действия договора страхования (выберите один из вариантов)

	24 часа в сутки
	При исполнении застрахованными служебных обязанностей
	При исполнении застрахованными служебных обязанностей, включая время прямого пути на работу и с работы
	Только в быту
	Другое:

 

6. Период действия договора страхования (12 месяцев)

Дата начала действия договора страхования
Дата окончания действия договора страхования

 

7. Территория действия договора страхования

____________________________________________________________

8. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я, Страхователь, заявляю, что Застрахованный на день заключения Договора страхования не является инвалидом I или II группы, «ребенком-инвалидом», больным СПИДом или ВИЧ-инфицированным, не страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, эпилепсией, не состоит на учете в онкологическом, психоневрологическом или наркологическом диспансере.

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Подпись Страхователя ________________________________________

ФИО

Дата заполнения заявления « __ » _________ 200_ г.

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88