Страхование многолетних насаждений:
Заявление на страхование
к Методическим рекомендациям
В____________________________________________________________
(наименование страховой компании)
ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СТРАХОВАНИЮ УРОЖАЯ
СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ КУЛЬТУР С ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКОЙ
Пожалуйста, заполните все поля анкеты. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов даёт право страховой компании не принимать заявление на рассмотрение
1. Страхователь:
|
Полное наименование |
|
|
Адрес местонахождения |
|
|
Тел., факс, E-mail |
|
|
Банковские реквизиты |
|
В лице (должность, ФИО): _____________________________________
Действующего на основании (Устава, Положения, Доверенности №____ от _____ и т.д.)_______________________________________________
Просит заключить Договор страхования урожая сельскохозяйственных культур с государственной поддержкой сроком с «__»_________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г. на условиях Правилам __________________
- Информация об объекте страхования и рисках (отметьте нужное знаком Х):
|
Имеются ли у Вас документы, подтверждающие право пользования с/х угодиями? |
да £ нет £ |
|
Используются ли только районированные сорта с/х культур? |
да £ нет £ |
|
Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три и более года)? |
да £ нет £ |
|
Имеются ли предупреждения Росгидромета о стихийных бедствиях на территории страхования в момент подачи Заявления и на период вегетации |
да £ нет £ |
|
Имеются ли другие действующие Договоры страхования урожая с/х культур? |
да £ нет £ |
|
Известны ли Вам иные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков (страхового риска)? |
да £ нет £ |
Если да, то укажите их:_________________________________________
3. Страховая премия будет уплачиваться (нужное подчеркнуть):
По безналичному расчету, Единовременно, С рассрочкой платежа
4. Урожайность сельскохозяйственных культур, заявленных на страхование, за ряд лет в хозяйстве Страхователя
|
№ |
Наименование с/х культуры |
Урожайность с посевной площади 5 последних лет (ц/га) (согласно ф. 29-сх) |
В среднем за 5 лет, ц/ га |
||||
|
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Основные сведения о сельскохозяйственных культурах в хозяйстве Страхователя, заявленных к страхованию:
|
№ п/п
|
Наименование с/х культуры
|
Сорт (гибрид) с/х культуры |
Общая площадь посева, га
|
Средняя за 5 лет, ц/га |
Прогнозируемая рыночная цена, руб/ц
|
Сроки сева |
Сроки уборки |
||
|
Дата начала |
Дата окончания |
Дата начала |
Дата окончания |
||||||
|
1 |
1 |
2 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
6. Риски принимаемые на страхование (опасные гидрометеорологические явления):
засуха атмосферная и/или почвенная, заморозки, вымерзание, выпаривание, переувлажнение почвы, пыльные (песчаные) бури, град, осадки (продолжительные сильные дожди, очень сильные дожди и ливни), весеннее половодье и дождевые паводки, сильный ветер.
7. Территория страхования:___________________________________
От имени Страхователя: ________________________________________
ФИО: _______________________________________________________
Должность: __________________________________________________
Подпись___________________________
«__»__________200__г.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 5354 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88