Глава 3. Страхование многолетних насаждений
Раздел 1. Риски по данному виду страхования
Риск: пожар
Раздел 2. Заявление на страхование
В______ОАО «РОСНО»
(наименование страховой компании)
ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СТРАХОВАНИЮ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ
Пожалуйста, заполните все поля анкеты. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов даёт право страховой компании не принимать заявление на рассмотрение
1. Страхователь:
|
ФИО |
Марков Павел васильевич |
|
Адрес местонахождения |
Московская область г. Чехов-3 ул. Центральная д.7 кв.4 |
|
Тел., факс, E-mail |
89161234567 |
|
Просит заключить Договор страхования многолетних насаждений с «20»ноября 2008 г. по «20» ноября 2009г. |
|
2. Информация об объекте страхования и рисках (отметьте нужное знаком Х):
|
Имеются ли у Вас документы, подтверждающие право пользования угодиями? |
да ý нет £ |
|
Используются ли только районированные сорта культур? |
да £ нет ý |
|
Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три и более года)? |
да ý нет £ |
|
Имеются ли предупреждения Росгидромета о стихийных бедствиях на территории страхования в момент подачи Заявления и на период вегетации |
да £ нет ý |
|
Имеются ли другие действующие Договоры страхования культур? |
да £ нет ý |
|
Известны ли Вам иные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков (страхового риска)? |
да £ нет ý |
Если да, то укажите их:_________________________________________
3. Страховая премия будет уплачиваться (нужное подчеркнуть):
По безналичному расчету
Единовременно
С рассрочкой платежа
4. Основные сведения о сельскохозяйственных культурах в хозяйстве Страхователя, заявленных к страхованию:
|
№ п/п
|
Наименование культуры
|
Сорт (гибрид) культуры |
Общая площадь посева, га |
Прогнозируемая рыночная цена, руб
|
Сроки уборки |
|
|
Дата начала |
Дата окончания |
|||||
|
|
1 |
2 |
4 |
5 |
6 |
|
|
1 |
яблонь |
антоновка |
5 |
1500000 |
15.06 |
1.09 |
|
ИТОГО |
Х |
Х |
5 |
Х |
Х |
Х |
5. Риски принимаемые на страхование (опасные гидрометеорологические явления):
Пожар, засуха атмосферная и/или почвенная, заморозки, вымерзание, выпревание, переувлажнение почвы, пыльные (песчаные) бури, град, осадки (продолжительные сильные дожди, очень сильные дожди и ливни), весеннее половодье и дождевые паводки, сильный ветер.
6.Территория страхования: Лесной массив рядом с городом Чехов3
Подпись___________________________
«19» ноября 2008 г.
М.П.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88