Приложения

 

Страхование гражданской ответственности:

Приложение

к договору страхования гражданской ответственности устроителей зрелищных, спортивно-оздоровительных, культурных и общественных мероприятий №______ от ________________ 200__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

на страхование ответственности

г.__________________________ «___»______________________200__г.

СТРАХОВАТЕЛЬ: __________________________________________________________________

просит СОАО «Жива» заключить договор страхования ответственности Страхователя на условиях, предусмотренных Правилами страхования ответственности утвержденные решением Правления САО «Жива» от 18.03.1998г.

1. Общие сведения о Страхователе (застрахованном лице):

Адрес местонахождения: ______________________________________

Почтовый адрес:_____________________________________________

ИНН______________ КПП ____________ ОКОНХ_____________________ ОКПО_______________________

Банковские реквизиты: _________________________________________

_________________________________________________

Территория страхования:________________________________________

Срок страхования: с «___»_______________ по «___»_______________

Страховая сумма: _____________________________________________

Страховым случаем признается факт возникновения в силу гражданского законодательства РФ обязанности Страхователя возместить прямой вред, причиненный жизни, здоровью, имуществу Третьих лиц.

 

Страховой случай	Страховая сумма (рублей)	Безусловная франшиза[1] (рублей)
ущерб жизни, здоровью Третьих лиц
ущерб имуществу Третьих лиц

 

Страховщик возмещает судебные издержки Страхователя (Выгодоприобретателя), понесенные в связи со страховым случаем, с учетом следующих ограничений:

 

Дополнительное покрытие	Страховая сумма (рублей)	Лимит ответственности Страховщика на одно мероприятие (рублей)
судебные издержки

 

2. Наличие действующих договоров страхования ответственности:

 

СТРАХОВЩИК	ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА	СТРАХОВАЯ СУММА

 

3. Предыдущее страхование/предъявленные претензии (по данному виду страхования):

Была ли Ваша организация ранее застрахована (да/нет):______________________________________________

 

СТРАХОВЩИК	ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА	СТРАХОВАЯ СУММА

 

Было ли Вам отказано в страховании ранее (да/нет): _______________

Имели ли место страховые случаи по заключенным ранее договорам страхования (да/нет):________________

Если «да», то укажите причины наступления страхового случая и размер полученного страхового возмещения: ___________________________

4. Дополнительные сведения:___________________________________

Условия страхования, изложенные в Правилах страхования ответственности утвержденные решением Правления САО «Жива» от 18.03.1998г., мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и достоверными. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.

__________________________________

(подпись представителя Заявителя)

___________________________________

 (Ф.И.О., должность представителя Заявителя)

м.п.

Документ, на основании которого действует представитель Заявителя, _______________________________________

(устав, доверенность, другое)

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88